ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ
 пишется на бланке организации
   
Куда ___Федеральная служба по надзору
 в сфере здравоохранения
109012, г. Москва, Славянская пл., д.4, стр.1

от _______________________________
наименование плательщика,, адрес

Исх. № _________ (для юридического лица)
от _____________ (для юридического лица)
Заявление о возврате уплаченной государственной пошлины
Плательщик (полное фирменное, сокращенное фирменное наименование юридического лица, адрес; для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер кем и когда выдан), адрес) уплатил государственную(ые) пошлину(ы) в размере ________________ рублей _______ копеек по платежному(ым) распоряжению(ям)/поручению(ям)* от __________ № _______ за __________________________________ (указать назначение платежа, как в платежном документе).
Просим вернуть (указать: полностью либо частично) данную сумму в размере ____________ рублей (прописью и (или) цифрами) в связи с ___________________________ (указать информацию о причинах возврата).
Возврат денежных средств просим произвести по следующим реквизитам:
- полное фирменное и (или) сокращенное фирменное наименование кредитной организации (филиала), в которой открыт счет юридическому лицу, в соответствии с платежным поручением;
         - ИНН плательщика: __________________;
        - КПП плательщика: __________________ (в случае если КПП в платежном поручении отличается от указанного в заявлении на возврат, необходимо предоставить выписку из ЕГРЮЛ, подтверждающую изменение, удостоверенную подписью и печатью организации).
- номер корреспондентского счета кредитной организации (филиала), в которой открыт счет юридическому лицу;
- БИК кредитной организации (филиала);
- номер банковского счета юридического лица (р/сч);
- ОКТМО юридического лица (в случае если у юридического лица открыт лицевой счет в УФК);
- КБК (в случае если у юридического лица открыт лицевой счет в УФК/ТОФК);
- номер л/ счета (в случае если у юридического лица открыт лицевой счет в УФК/ТОФК)

       Просим обратить внимание на возврат госпошлин на соответствие образовательной организации!!!!  Необходимо руководствоваться Положением Банка России от 09.01.2023 № 813-П  п. 1.2.3.5.
         в случае если казначейский счет открыт финансовому органу, органу управления внебюджетным фондом - полное или сокращенное наименование финансового органа, органа управления внебюджетным фондом, в скобках полное или сокращенное наименование организации, а также:
номер лицевого счета организации, если указанный счет открыт в территориальном органе Федерального казначейства;
номер лицевого счета финансового органа или органа управления государственным внебюджетным фондом Российской Федерации, если лицевой счет организации, являющейся участником бюджетного процесса, открыт в финансовом органе или органе управления государственным внебюджетным фондом Российской Федерации.

       т.е. -  номер л/ счета вашей организации (в случае если у юридического лица открыт лицевой счет в Финансовом органе, то указать номер лицевого счета и Финансового органа)

Приложение: __л. в 1 экз. (копия(и) платежного(ых) документа(ов), в отношении которого(ых) необходим возврат).
Уполномоченное лицо заявителя (для юридического лица)	
(должность)					
		(подпись)		Ф.И.О.	
М.П. (при наличии)	

Исполнитель
Телефон для связи
* Указывается N количество платежных поручений, которые собираетесь вернуть